Заведующему МАДОУ детский сад № 18
Коптеловой Анастасии Борисовне
От___________________________________________
(Ф.И.О родителя (законного представителя), отчество при
наличии)
______________________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
о приёме ребёнка на обучение по образовательным программам дошкольного образования
Прошу принять ребёнка _______________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии),
дата рождения _____________ 20 ___ г, свидетельство о рождении: серия ________________
(число, месяц, год рождения)
№_______________, кем выдано __________________________________________________
_______________________________________________________________________________,
проживающего по адресу:______________________________________________________________
(указывается адрес места пребывания, места фактического проживания ребёнка)
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
в МАДОУ детский сад № 18, в группу ______________________________________________
(направленность группы: общеразвивающая, компенсирующая, комбинированная)
направленности с ______________ режимом пребывания ребенка с___________________________
(режим: 10,5 ч., КВП, др.)
(желательная дата приёма ребёнка в МАДОУ)
Мать ребёнка: ______________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), место жительства)
документ, удостоверяющий личность (паспорт, др., указать):_______________________________,
___________________________________________________________________________________
(реквизиты документа)
реквизиты документа, подтверждающего установление опеки (при наличии)__________________
___________________________________________________________________________________
Адрес электронной почты ___________________________номера телефонов: ________________
______________________________________________________________________________
Отец ребёнка: ______________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), место жительства)
документ, удостоверяющий личность (паспорт, др., указать): ______________________________,
___________________________________________________________________________________
(реквизиты документа)
реквизиты документа, подтверждающего установление опеки (при наличии) _________________
___________________________________________________________________________________
Адрес электронной почты ______________________, номера телефонов: _____________________
________________________________________________________________________________
Потребность в обучении по адаптивной образовательной программе дошкольного образования и
(или) в создании специальных условий для организации обучения и воспитания ребенка-инвалида
в
соответствии
с
индивидуальной
программой
реабилитации
инвалида
(при
наличии)_____________
(да, нет)
Наличие права на специальные меры поддержки семьи (гарантии) __________________________
_____________________________________________________________________________________
(указать категорию льготы по оплате за присмотр и уход за ребёнком, документ, подтверждающий право на льготу)
Образование моего ребенка осуществлять на русском языке как родном языке.
При наличии у ребенка братьев и (или) сестер, проживающих в одной с ним семье и имеющих
общее с ним место жительства, обучающихся в МАДОУ детский сад № 18, родители (законные
представители) дополнительно в заявлении для приёма указывают Ф.И.О. (последнее - при
наличии) братьев и (или) сестер.
1.___________________________________________________________________________________
2.___________________________________________________________________________________
3.___________________________________________________________________________________
4____________________________________________________________________________________
5.___________________________________________________________________________________
«____» ______________ 20___ г. ________________ ____________________________
подпись
(И.О.Фамилия родителя
(законного представителя) заявителя)
Ознакомлен(а):
«____» ______________ 20___ г. ________________ ____________________________
подпись
(И.О.Фамилия второго родителя
(законного представителя)
Достоверность и полноту указанных сведений подтверждаю.
В соответствии с п. 5. Правил приема на обучение по образовательным программам дошкольного образования
ознакомлен(а): с уставом 00, лицензией на право осуществления образовательной деятельности, образовательными
программами, реализуемыми ОО, локальными нормативными актами, регламентирующими организацию и
осуществление образовательной деятельности, права и обязанности воспитанников, а также настоящими
Правилами ознакомлен.
В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных» даю свое согласие
МАДОУ детскому саду № 18 на обработку моих/моего ребенка персональных данных, указанных в заявлении, а
также их передачу в электронной форме по открытым каналам связи сети Интернет в государственные и
муниципальные органы и долгосрочное использование в целях предоставления муниципальной услуги согласно
действующего законодательства Российской Федерации. Настоящее согласие может быть отозвано мной в
письменной форме и действует до даты подачи мной заявления об отзыве. С порядком подачи заявления в
электронном виде ознакомлен.
«____» ______________ 20___ г. ________________ ____________________________
подпись
(И.О.Фамилия родителя
(законного представителя) заявителя)
«____» ______________ 20___ г. ________________ ____________________________
подпись
(И.О.Фамилия второго родителя
(законного представителя)